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Os yw'n briodol i'r atgyfeiriad, rhowch fanylion unrhyw brosesau rheoli ffurfiol y mae'r gweithiwr yn ymwneud â hwy ar hyn o bryd.Rhowch fanylion cyfeirio yma:  ** Ticiwch bob cwestiwn yr hoffech i Iechyd Galwedigaethol ei ateb.**1Beth yw'r amserlen debygol ar gyfer adferiad a/neu pryd ydych chi'n rhagweld dychweliad i'r gwaith?2A oes cyflwr meddygol sylfaenol sy'n effeithio ar berfformiad yr unigolyn hwn neu'r presenoldeb yn waith?3A ydyn nhw'n ffit i gyflawni'r ystod lawn o ddyletswyddau eu rôl bresennol?4A oes unrhyw addasiadau tymor byr i'r rôl/amgylchedd a fyddai'n helpu i hwyluso adsefydlu neu ddychwelyd i'r gwaith yn gynnar?5A oes unrhyw addasiadau parhaol rhesymol i'r rôl neu'r amgylchedd y gellir ei argymell?6A oes gofyniad pellach ar gyfer cymorth meddygol neu ymyrraeth?7A fyddant yn gallu cynnig gwasanaeth rheolaidd ac effeithlon yn y dyfodol neu a yw'r broblem iechyd hon yn debygol o ddigwydd eto neu effeithio ar bresenoldeb yn y dyfodol?8Yn eich barn broffesiynol yw'r broblem iechyd yn debygol o fodloni'r meini prawf ar gyfer anabledd fel y'i diffinnir gan Ddeddf Cydraddoldeb 2010?+ + 9A ddylid ystyried ail-leoli'r unigolyn ar sail feddygol?10A ddylid ystyried yr unigolyn ar gyfer Ymddeol yn Gynnar ar Sail Salwch? Cadarnhad o drafodaeth gyda'r unigolyn sy'n cael ei gyfeirio:Gallaf gadarnhau bod yr unigolyn wedi'i wneud yn ymwybodol o'r atgyfeiriad hwn a rhoddwyd copi iddynt cyn eu cyfeirio at Iechyd Galwedigaethol. Llofnod Y Gweithiwr …………………………………………………. Dyddiad …………………..…..………  Rhestr wirio atodiadau:1Record Absenoldeb Salwch (12 mis blaenorol)2Swydd Disgrifiad3Unrhyw wybodaeth berthnasol arall - nodwch4Manylion y cysylltiad diwethaf â'r unigolyn os yw'n absennol o'r gwaith - e.e. Cysylltiad ffôn, cyswllt e-bost neu gyfarfod a'r unigolyn. Cofiwch gynnwys dyddiadau. Ar gyfer y Gwasanaeth Iechyd Galwedigaethol yn unig:Dyddiad derbyniwyd yn IGDyddiad asesiad IGAnfonwyd yr adroddiad o IG i'r gweithiwrDyddiad anfon yr adroddiad o IG i'r Rheolwr/ADCais am adroddiad Meddyg Teulu/Arbenigol?Ie / NaDyddiad Anfon: Dyddiad Derbyn: Dyddiad Adolygu: Nodiadau   FORMTEXT  Arweiniad i reolwyr:- "$vxz|~€‚„†ˆŠŒŽ�’”–˜šœž ¢¤¦¨ÌÎÐÖøé×ųž–ŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽŽƒtii[hóCðCJOJQJ^JaJhZahHp‹CJaJhHp‹5�CJOJQJ^JaJhÏt*hHp‹CJaJhHp‹CJaJh'IhCJaJ(jhZahHp‹CJUaJmHnHu#h›`yh'Ih5�CJOJQJ^JaJ#hóCðhóCð5�CJOJQJ^JaJ#h›`yhσ5�CJOJQJ^JaJhóCð5�CJOJQJ^JaJh>×OJQJ!$x|~€‚„†ˆŠŒŽ�’”–˜÷Í£÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷÷)$$d%d&d'dNÆÿOÆÿPÆÿQÆÿa$gd'Ih)$$d%d&d'dNÆÿOÆÿPÆÿQÆÿa$gdσ$a$gd'Ih˜šœž ¢¤¦¨ÎÐ÷÷÷÷÷÷÷òágzkd$$If–lÖÖÈû�$È( Ö tàÖ ÿ¿¿¿Ö0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laö4üpÖ ÿ¿¿¿ytù[Ä„”ÿ¤x¤x$If]„”ÿgdHp‹gdHp‹$a$gd'Ih ÖÚÜÞ $ & : < > @ B D F H J L N f j l € ‚ „ ïÞïÍ︧�¸zzzzz¸ïïlïWï?W/�jdhZahÎF;CJOJQJU^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJhóCðCJOJQJ^JaJ)jhZah…A<CJOJQJU^JaJ/�jFhZahíHCJOJQJU^JaJ hZahíHCJOJQJ^JaJ)jhZahíHCJOJQJU^JaJ hHp‹hHp‹CJOJQJ^JaJ hZah¤HÕCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJÐÚÜÞ$ L òògòò‹kdž$$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)º ¤x¤x$IfgdHp‹L N j ’ tgg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kd¼$$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)º„ † ˆ Š Œ Ž � ’ ” ¸ ¼ ¾ Ò Ô Ö Ø Ú Ü Þ à â ä æ        2 4 6 êêêêêÕÄĶÄÕÄžÕêêêêêÕÄÄ��„„¶ÄsÕÄ[Õ/�jHhZahÎF;CJOJQJU^JaJ hZah@OÄCJOJQJ^JaJhZahHp‹CJaJhHp‹5�CJOJQJ^JaJ/�j€hZahÎF;CJOJQJU^JaJhóCðCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ)jhZahpj¶CJOJQJU^JaJ!’ ” ¼ ä tgg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kdØ$$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)ºä æ  tg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kdô$$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)º   D …xx ¤x¤x$IfgdHp‹zkdª$$If–lÖÖÈû�$È( Ö tàÖ ÿ¿¿¿Ö0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö4Ö laö4üpÖ ÿ¿¿¿ytù[Ä6 8 : < > @ B D F X \ ^ r t v x z | ~ € ‚ „ † ž   ¢ ¤ ¸ º ¼ åååååп¿±¿Ð¿™Ð„„„„„п¿±s¿Ð¿[Ð/�j€hZahÎF;CJOJQJU^JaJ hZah@OÄCJOJQJ^JaJ)jhZahXb%CJOJQJU^JaJ/�jdhZahÎF;CJOJQJU^JaJhóCðCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ4jhZah'IhCJOJQJU^JaJmHnHuD F \ „ tgg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kd¼$$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)º„ † ¢ Ê tgg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kdØ$$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)º¼ ¾ À Â Ä Æ È Ê Ì Ú Þ à â ä ø ú ü þ     , êêêêêÕÄĶ¥”ƒÕÄkÕPPPPPÕÄĶ4jhZah'IhCJOJQJU^JaJmHnHu/�jœhZahÎF;CJOJQJU^JaJ hZahσCJOJQJ^JaJ hZah@OÄCJOJQJ^JaJ hóCðhóCðCJOJQJ^JaJhóCðCJOJQJ^JaJ hZah'IhCJOJQJ^JaJ)jhZah'IhCJOJQJU^JaJ)jhZahpj¶CJOJQJU^JaJÊ Ì â tgg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kdô$$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)º 0 2 tgg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kd $$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)º, 0 2 4 J N P d f h j l n p r t v x � ” ¦ ª ¬ ® ° ( , ïïïáлУ»ˆˆˆˆˆ»ÐÐáwáwÐwÐffU hZahª.CJOJQJ^JaJ hóCðhóCðCJOJQJ^JaJ hZahQSfCJOJQJ^JaJ4jhZah@OÄCJOJQJU^JaJmHnHu/�jb hZah@OÄCJOJQJU^JaJ)jhZah@OÄCJOJQJU^JaJ hZah@OÄCJOJQJ^JaJhóCðCJOJQJ^JaJ hZahƒbdCJOJQJ^JaJ2 4 N v tgg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kdº $$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)ºv x ¬ ® tgg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kdÖ $$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)º® ° , T tgg ¤x¤x$IfgdHp‹‹kd~ $$If–lÖ”�Ö0Èûm �$¥# tàÖ0ÿÿÿÿÿÿöÈ(6ööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö4Ö laö4üpÖÿÿÿÿytÕ)º, . 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Bydd ansawdd y cyngor a'r adroddiad yn dibynnu i raddau helaeth ar y wybodaeth a ddarperir gan y rheolwr cyfeirio yn y lle cyntaf. Mae'n ofynnol hysbysu'r gweithiwr bod atgyfeiriad yn cael ei wneud a rhannu cynnwys y ddogfen hon gyda hwy. Bydd hyn yn cefnogi IG i wneud y mwyaf o effeithiolrwydd eu cyfarfod gyda'ch aelod o staff. Mae canllawiau pellach ar gael yn y Nodiadau Cyfarwyddyd Cyfeirio IG. 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